Prémiové vnútroočné šošovky (IOL) – multifokálne, EDOF ( vútroočné šošovky s predĺženým fokusom ) a torické IOL

Autor: MUDr. Monika Ilavská PhD.
Pracovisko: Medilux – očné centrum Galanta

Operácia katarakty je najčastejšie vykonávanou operáciou s veľmi dobrou prognózou, ak nie sú prítomné iné očné ochorenia. Dobré výsledky sú závislé na kvalite a správnom výbere vnútroočnej šošovky / IOL/aj kvalite operatéra. Po správne vykonanej biometrii sa podľa výpočtov s použitím aktuálnych vzorcov vyberá vnútroočná šošovka najvhodnejšia pre konkrétneho pacienta.

Vnútroočné šošovky, ktoré sú k dispozícii, umožňujú nielen obnovenie kvality videnia po operácii katarakty, ale premiové vnútroočné šošovky umožňujú aj korekciu refrakčných vád vrátane presbyopie a astigmatizmu.

Monofokálne šošovky umožňujú dobré videnie do diaľky, zlepšenie videnia na blízko je možné dosiahnuť stratégiou na mikromonovision s rizikom straty vnímania hĺbky.
Multifokálne šošovky s difrakčnou alebo refrakčnou technológiou umožňujú fokusovanie obrazu vo viacnásobnej ohniskovej rovine a videnie na všetky vzdialenosti. PO ich implantácii je možné zníženie kontrastnej citlivosti, vyššia pravdepodobnosť výskytu optických fenoménov, najmä v horších svetelných podmienkach
EDOF vnútroočné šošovky s predĺženým fokusom umožňujú zlepšenie videnia najmä na strednú vzdialenosť (počítač) majú znížený výskyt halo a glare a neovplyvňujú kontrastnú citlivosť(KC)
Torické varianty horeuvedených typov vnútroočných šošoviek korigujú zároveň aj astigmatizmus.

Multifokálne vnútroočné šošovky (MF IOL)

MF IOL sa používajú na korekciu prebyopie po operácii katarakty. Po implantácii týchto IOL väčšina pacientov nepotrebuje okuliare alebo kontaktné šošovky na žiadnu pracovnú vzdialenosť. Komplikácie však môžu výrazne ovplyvniť kvalitu života a úroveň spokojnosti pacienta. Môžu sa vyskytnúť optické fenomény spojené s reziduálnou ametropiou, opacifikáciou zadného puzdra, veľkosťou zrenice, aberáciami vyššieho radu, suchým okom a decentráciou šošovky.

V snahe vyhnúť sa nespokojnosti pacienta po operácii je dôležité poznať pacientov štýl života, vykonať kompletné vyšetrenie vrátane biometrie, topografie, reakcií zrenice a vysvetliť pacientovi očakávania ohľadom videnia a pooperačných komplikácií.

Multifokálne IOL rozdeľujú svetlo do rôznych fokusov To zapríčiňuje disperziu energie svetla vchádzajúceho do oka. Výsledkom týchto zmien je rozdielne zobrazenie svetla v optickej osi a na sietnici. Nové multifokále technológie sa snažia dosiahnuť fyziologické rozdelenie svetla. MF IOL sú konštruované na implantáciu do vaku.

Refrakčné MF IOL sú rotačne symetrické s  anulárnymi zónami s rôznou refrakčnou silou , niektoré sú rotačne asymetrické. Refrakčné IOL majú nasledujúce limity:

závislosť od veľkosti zrenice, varíruje vzhľadom na dizajn šošovky
vysoká citlivosť na centráciu šošovky
intoleracia uhla kapa, ktorá varíruje od pacienta k pacientovi
potenciálne halo a glare pre ostrý prechod medzi zónami.
strata kontrastnej citlivosti

Difrakčné IOL sú založené na princípe, že každý bod vlnoplochy je zdrojom vlnky, ktorá sa šíri sféricky ( Huyges – Fresnel princíp). Konštrukcia koncentrických zón a zmenšenie vzdialenosti medzi zónami umožňuje vytvorenie viacerých fokusov. Dosahuje sa to kombináciou dioptrickej sily prednej a zadnej plochy šošovky a difrakciou nulového radu. Videnie do blízka je kombináciou sily prednej a zadnej plochy šošovky a difrakciou prvého radu.

Difrakčné šošovky poskytujú dobré videnie do diaľky a do blízka, intermediárna vzdialenosť je akceptovateľná, ale nie tak dobrá ako do diaľky a do blízka. Sú menej závislé na veľkosti pupily, viac tolerantné k uhlu kapa a decentrácii, Hlavnou nevýhodou je strata energie rozptylom svetla na difrakčnom povrchu. Majú vysoký potenciál na tvorbu halo a glare pre viacero zón. Zapríčiňujú 18% stratu svetla pri prechode. To môže zapríčiniť pokles kvality videnia najmä za mezopických a skotopických podmienok.

Moderné trifokálne difrakčné IOL poskytujú rôznym mechanizmom zlepšenie intermediárnej vzdialenosti redistribúciou svetla do iných fokusov.

Niektoré modely MFIOL modifikujú refrakčný index z periférie do centra šošovky a multifokalita je závislá od veľkosti pupily

Niektoré asferické šošovky eliminujú sférickú aberáciu IOL, zbytková rohovková sferická aberácia indukuje predlženie fokusu. Aby MF šošovky fungovali, musí byť astigmaitismus eliminovný alebo znížený na minimum. To je možné aj použitím torických modelov MF IOL. Videnie pri MF šošovkách je negatívne ovplyvnené aj prítomnosťou rohovkových aberácií vyššieho radu.

Pri výbere vnútroočnej MF IOL šošovky je potrebné zohľadniť

Pacientov vek, potreby, štýl života a psychologický profil, schopnosť tolerovať optické fenomény, potrebu videnia v noci, nočné šoférovanie
Stav pacientovho oka a spojené ochorenia oka, špeciálne s negatívnym vplyvom na kontrastnú citlivosť( prítomnosť glaukómu znižuje KC, makulopatia -VPMD), syndróm suchého oka zapríčiňuje 15% nespokojných pacientov s MF IOL
Reakcie zrenice za rôznych svetelných podmienok
Poznatky o optických vlastnostiach IOL špeciálne defocus krivku šošovky
Chirurgove preferencie, skúsenosti a vedomosti
Neuroadaptáciu, čo je proces adaptácie mozgu na zmenené videnie – rôzne obrazy ktoré poskytujú MF IOL . Pre prítomnosť rohovkových aberácii a zmien v naturálnej šošovke obraz na sietnici nie je dokonalý. Po operácii je rohovka modifikovaná incíziami a šošovka nahradená MF vnútroočnou šošovkou, ktorá indukuje zmenu videnia aj na strednú a blízku vzdialenosť, na čo sa musí mozog adaptovať. Neurodaptácia na nové videnie môže byť náročnejšia a vyžiadať si dlhší čas. Mladší pacienti majú obvykle adatáciu rýchlejšiu ako starší. Ale aj mladší pacienti potrebujú istý čas, na čo ich treba pripraviť pri prvotnom vyšetrení a pri výbere šošovky . Minimálny čas neuroadaptácie na MF IOL je 3 mesiace, kedy sa redukujú aj optické fenomény. Maximum neuroadaptácie je dosiahnuté po 1 roku.

Zraková ostrosť pacientov po implantácii MF IOL podľa publikovaných zdrojovje uvádzaná binokulárne do diaľky logMAR 0.30 u 100% pacientov. Monokulárne lepšie ako 0,01 logMAR u 70,6% pacientov. Nekorigovaná zraková ostrosť do blízka binokulárne 0,30 logMAR bola dosiahnutá u 92,6% pacientov. Monokulárne 0,01 logMAR u 38,3% pacientov. Hodnoty sa môžu mierne líšiť v závislosti od použitej vútroočnej šošovky.

Pri hodnotení kvality života pacientov podľa dotazníkov je hodnotenie pozitívne.

Multicentrické štúdie identifikovali 3 zdroje nespokojnosti pacientov s MF IOL a uvádzajú aj riešenia.

Rozsah decentrácie IOL, veľkosť zrenice – medikácia cyklopentolát, argon laser pupiloplastikoua
Multifokálna technológia, materiál a tvar haptikov, efektívna poloha šošovky v oku – refrakčné prekvapenie – excimerová korekcia, výmena šošovky alebo add on implantácia IOL
Sekundárna katarakta – v závislosti a materiály a dizajne IOL – NdYAg laser capsulotómia
Fotopické fenomény – príprava pacienta už pred operáciou,
Suché oko – dôležitá liečba a riešenie už pred implantáciou – umelé slzy protizápalová liečba, liečba pridruženej blefaritídy

Dôvody explantácie MF IOL sú hlavne pokles kontrastnej citlivosti, photopické fenomény, zlyhanie neuroadaptácie, refrakčné prekvapenie. Obvykle je implantovaná monofokálna IOL. 1

Vnútroočné šošovky s predlženým fokusom (EDOF)

Je nová rôznorodá skupina šošoviek, kde rozšírenie fokusu je založené na rôznych fyzikálnych javoch.

1/2017 – AAO – Konsenzuálne stanovisko na hodnotenie EDOF IOL v tabuľke

Šošovky využívajúce sférickú aberáciu (SA) - je rozdielna dĺžka fokusu na okraji a v strede šošovky.
Rohovková aberácia je +0,31 ±0,135um. Je možné ju kompenzovať IOL s negat. SA
Aberácia vyššieho radu (HOA) - znižujú kvalitu videnia. Ale prítomnosť niektorých- SA, Coma alebo sekundárny astigmatizmus zväčšujú hlboku fokusu.To je princíp tzv. pure EDOF IOL.
Chromatická aberácia je dôsledkom rôzneho fokálneho predĺženia pre rôzne farby
Rohovka indukuje chromatickú aberáciu - modré svetlo je ohýbané viac ako červené
Chromatickú aberáciu zvyšuje disperzia matriálu a refrakčná optika
Difrakčné IOL minimalizujú chromactikú aberáciu a tým zlepšujú CS a kvalitu videnia
Pin hole – so zväčšením pupily klesá hĺbka fokusu
IOL s variáciou centrálej zóny kde centrálne prstence spôsobujú predlženie a posun vlnoplochy.
MF IOL s nižšou adiciou (+2,0D )

Indikácie

EDOF IOL sú vhodné pre všetky vekové skupiny. Sú to pacienti kde by v minulosti bola indikovaná monofokálna šošovka (nároční pacienti, obávajúci sa oslnenia, halo, glare ). Pacienti, ktorí kladú dôraz na kvalitu videnia, aktívni vodiči najmä v noci. Sú vhodné aj u pacientov s nie úplne perfektným stavom očí.Vhodní kandidáti sú pacienti, ktorí nepožadujú videnie do blízka bez okuliarov, nie sú vášniví čitatelia, nevykonávajú aktivity vyžadujúce detailné videnie do blízka a žijú aktívnym životným štýlom

Ďalšie faktory, ktoré rozširujú indikácie EDOF IOLs

V pooperačnom období je kratší proces neuroadaptácie, čo zjednodušuje výber pacienta, skracuje predoperačný rozhovor, nie je nutné až tak detailné poznanie životného štýlu pacienta a psychologického profilu.

Okuliarová korekcia do diaľky a na intermediárnu, počítačovú vzdialenosť nebýva potrebná. Okuliarová korekcia do blízka je rôzna, v závislosti od implantovanej EDOF vnútroočnej šošovky

Zmeny v slznom filme ovplyvńujú videnie s EDOF IOL menej, ako pri MF IOL, ale je dôležité riešiť ich už pred operáciou.

Sekundárna katarakta sa vyskytuje v rôznom časovom odstupe podľa materiálu IOL, a riešením je NdYAG laer capsulotómia. 2

Torické vnútroočné šošovky

Incidencia astigmatizmu u pacientov pred operáciou katarakty je približne 30%.Viac ako 1,25D má 20-35%, viac ako 1,75D má približne 15% pacientov. Korekcia astigmatismus je možná implantáciou torickej IOL, vykonaním limbálnej relaxačnej incízie (LRI), alebo excimerovou dokorekciou refrakčnej vady na rohovke.

Torické šošovky môžu byť monofokálne, s predĺženým fokusom a multifokálne.

Pri výbere vnútroočnej šošovky je dôležitá dôkladná biometria, na základe ktorej sa vyberá vnútroočná šošovka. Dôležitou vlastnosťou torických IOL je rotačná stabilita, lebo rotácia IOL výnamne ovplyvňuje korekciu astigmatizmu. Odchýlka od vypočítanej osi o 1st . znamená stratu 3,3% cylindrickej sily IOL. Pri rotácii o viac ako 30 st. je kompletná strata efektu torickej vnútroočnej šošovky. 6 mesiacov po implantácii torických IOL 80% má rotáciu menej ako 5 % a 7% má rotáciu menej ako 10%.

Výhodou torických IOL je štandardný postup pri operácii katarakty vrátane kapsulorexy a fakoemulsifikácie.

Dôležité kroky sú

kalkulácia IOL. Pri výpočte je potrebné stanoviť správnu sférickú silu IOL a s použitím torického kalkulátora ( individuálne pre zvolený typ torickej IOL) optimalizovať lokalizáciu IOL v kapsulárnom vaku. Torické kalkulátory využívajú vektorovú analýzu na determináciu implantačnej osi a kompenzujú chirurgicky indukovaný astigatizmus. Výpočet je na základe keratometrie, dioptrickej sily IOL, lokalizácie incízií a stanovení chirurgicky indukovaného astigmatismu.
označeníe osi implantácie na oku – pred operáciou – v sede, označenie pri č. 6 aj počas operácie, čo zaručí správnu polohu IOL a stabilitu IOL. Je možné vykonať manuálne alebo s pomocou navigačných systémov, kde je os implantácie prenášaná priamo do okuláru mikroskopu.
v umiestňovaní IOL do správnej osi - po implantácii je potrebné rotovať IOL 5-10 st. pred plánovanú os a následne odstrániť všetok viskomateriál. Potom dorotovať IOL do plánovanej polohy.

Výber pacienta

Po operácii pacienti dosahujú významnú nezávislosť od okuliarov pri videní do diaľky, pri implantácii monofokálnej torickej IOL na blízko ostáva sférická korekcia na čítanie,. Pri implantácii EDOF torických IOL ostáva korekcia menšia, v závislosti na type IOL. Pri MF torických IOL korekcia na blízko obvykle nie je potrebná.

Dôležité je liečiť syndróm suchého oka už pred operáciou rovnako ako pri iných prémiových typoch IOL

Sekundárna katarakta sa vyskytuje v závislosti na materiály a dizajne vnútroočných šošoviek.3

Prémiové vnútroočné šošovky zmenili operáciu katarakty na refrakčnú operáciu.

Literatúra:

Alio,J.L., Plaza-Puche ,A.N., Buenaga,R.F., Pikkel,J. at all. : Multifocal intraocular lenses: An overview https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2017.03.005
Alió,J.A.: Extended depth-of-field lenses: Understanding a new player in cataract surgery. Ophthalmology Times Europe , 4/2022
Kessel,L, Andersen,J., Tendal,B. at all. : Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology 2016 Feb;123(2):275-286. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.10.002. Epub 2015 Nov 18.PMID: 26601819

Prémiové vnútroočné šošovky (IOL) – multifokálne, EDOF ( vútroočné šošovky s predĺženým fokusom ) a torické IOL